nome
cognome
genere mf
utilizzi la pillola contraccettiva? sino
data di nascita
statura (cm)
peso attuale (kg)
email
città
provincia
indirizzo
telefono
professione
giorni di lavoro a settimana 123456
hobby
famiglia Celibe/NubileConiugato/aVedovo/aDivorziato/aUnito civilmenteStato libero
impegni fissi settimanali (extra lavoro)
stress 012345678910
media passi quotidiana
ATTIVITA’ FISICA
giorni a settimana 01234567
ore al giorno 0123456789
tipo di allenamento —nessunoleggeromedioimpegnativopesanteagonistico
obiettivi a breve termine
obiettivi a lungo termine
cosa ti aspetti dal mio servizio?
fumatore sino
potresti riunciarci? sino
alcool sino
ti ammali spesso? sino
che tipo di malattia?
peso massimo raggiunto
peso minimo raggiunto
hai mai fatto diete in vita tua? sino
con quali risultati? —nessunoinsufficientiscarsial di sotto delle aspettativedecentidiscretibuoniottimial di sopra delle aspettativemagnifici
hai mai fatto diete drastiche? sino
qual è la massima perdita di peso che hai avuto?
in quanto tempo? (mesi)
qual è il massimo guadagno di peso che hai avuto?
quale pensi possa essere il tuo punto debole nel portare avanti un regime alimentare strutturato?
hai il diabete? sino
hai l’asma? sino
hai od hai avuto problemi tiroidei? sino
hai od hai avuto problemi cardiaci? sino
pressione arteriosa (min / max, 0 se ignota)
utilizzi farmaci regolarmente? sino
hai mai fatto cure ormonali anche da bambino/a? sino
utilizzi integratori? sino
in che dosaggi e modalità (lista)
che effetto senti che ti danno?
hai utilizzato integratori che non utilizzi più? sino
che effetto hai sentito che ti davano?
hai mai fatto un test delle intolleranze alimentari? sino
ci sono alimenti che ti creano fastidio (gonfiore, meteorismo, mal di stomaco, diarrea)? sino
ci sono alimenti di cui non riesci a fare a meno? sinoin parte
dove fai colazione casamensaal saccobaraltro
dove pranzi casamensaal saccoristorantealtro
dove ceni casamensaal saccoristorantealtro
dove fai gli spuntini casain giroal baraltro
avresti possibilità di pesare gli alimenti? sinosolo per un breve periodo
riesci a stimare correttamente le porzioni degli alimenti? sinoin parte
riesci a mangiare scondito? Ovvero, verdure, pasta, secondo – senza olio? sinoin parte
sul cibo preferisci: quantitàqualità
riusciresti a saltare la colazione? sinoin parte
riusciresti a saltare gli spuntini? sinoin parte
riusciresti a saltare i pasti? sinoin parte
preferiresti fare meno pasti più abbondantisuddividere in pasti più piccoli
preferiresti un piano alimentare con o senza giorni liberi? (considera che le calorie extra dei giorni liberi vanno sottratte dai giorni “normali”) consenza
preferiresti avere dei pasti bilanciati o pasti ridotti per averne uno al giorno più soddisfacente? bilanciatiridotti
quali sono i momenti della giornata in cui hai più fame? mattina appena svegliomattinatapranzoprimo pomeriggiotardo pomeriggiocenadopo cenatarda serata
preferisci avere un piano alimentare strutturato e rigido o avere più flessibilità? strutturato e rigidoflessibile
dovendo scegliere, preferiresti mangiare più quantità rinunciando in parte al gusto o mangiare di meno ma cose più saporite? quantitàsapore
sai utilizzare le APP conta calorie? sinoin parte
saresti disposto ad utilizzare le APP conta calorie? sinosolo per un breve periodo
che grado di sforzo pensi di essere in grado di sostenere in una dieta? 012345
pensi di essere più in grado di portare avanti un piccolo sforzo per un lungo periodo o un grande sforzo per un breve periodo? piccolo sforzo, lungo periodogrande sforzo, breve periodo
Quanto ti piacciono da 0 a 5 (Se il cibo non ti piace e non vorresti mai mangiarlo metti 0)
frutta 012345non conosco
verdure 012345non conosco
legumi 012345non conosco
soia 012345non conosco
seitan 012345non conosco
cibi integrali 012345non conosco
frutta secca 012345non conosco
cioccolata fondente 012345non conosco
barrette proteiche 012345non conosco
proteine in polvere 012345non conosco
yogurt 012345non conosco
yogurt bianco 012345non conosco
yogurt magro 012345non conosco
yougurt di soia 012345non conosco
yougurt greco 012345non conosco
yougurt greco magro 012345non conosco
latte vegetale 012345non conosco
spezie 012345non conosco
pancake 012345non conosco
pancake proteici 012345non conosco
porridge 012345non conosco
gallette 012345non conosco
burro di arachidi 012345non conosco
ci sono dei cibi “fit” che usi già? sino
quanto sale usi? pocomediotanto
preferisci il dolce o il salato? dolcesalato
qual è per te il pasto più importante della giornata? colazionespuntino mattinapranzospuntino pomeriggiocenaspuntino sera
ci sono degli alimenti (es: pasta, formaggio, yogurt…) o della categorie di alimenti (es: carboidrati, dolci…) che preferisci mangiare in determinati pasti? sino
colazione
spuntino mattutino
pranzo
spuntino pomeridiano
cena
spuntino serale
come reagisci a livello alimentare ai momenti di stress? tendo a mangiare in maniera smodatatendo a non mangiare più nulla
sei mai stato bulimico/a o anoressico/a? sino
hai risolto? sino
hai problemi a defecare regolarmente? sino
con che frequenza settimanale/quotidiana? più di 2 volte al giorno2 volte al giorno1 volta al giorno4/6 volte a settimana2/3 volte a settimanameno di 2 volte a settimana
le feci hanno colore o consistenza particolari?
quali sono le zone del corpo dove tendi ad accumulare grasso?
quali sono le zone del corpo dove dimagrisci più velocemente quando mangi meno?
quante ore di sonno? meno di 33/55/66/8più di 8
qualità del sonno? buonamediacattiva
ti riaddormenti facilmente? sino
a cosa sono dovuti?
usi dispositivi elettronici la sera? sino
hai difficoltà digestive? sino
hai molte preoccupazioni? sino
ti svegli riposato? sino
quanta acqua bevi al giorno? —meno dell'1% del peso corporeo (es. meno di un litro per 100kg)tra l'1% e il 2% del peso corporeo (es. tra uno e due litri per 100kg)tra il 2% e il 5% del peso corporeo (es. tra due e cinque litri per 100kg)oltre il 5% del peso corporeo (es. oltre cinque litri per 100kg)
usi bibite gassate o zuccherate? sino
in che quantità?
quante volte fai pipì al giorno? meno di treda quattro a 6più di sei
di che colore è?
quanti caffè bevi al giorno? 012345più di 5
li prendi perché ti piacciono o perché ti danno energia? gustoenergiaentrambi
• Giornata tipo (se hai più modelli scrivili tutti) • Sveglia ore:________ Fame 0/5: _____________ • Colazione ore: Fame 0/5: • Spuntino mattutino ore: Fame 0/5: • Pranzo ore: Fame 0/5: • Spuntino pomeridiano ore: Fame 0/5: • Cena ore: Fame 0/5: • Spuntino serale ore: Fame 0/5: • A dormire ore: ________ Fame 0/5: ___________ • Sveglia ore:________ Fame 0/5: _____________ • Colazione ore: Fame 0/5: • Spuntino mattutino ore: Fame 0/5: • Pranzo ore: Fame 0/5: • Spuntino pomeridiano ore: Fame 0/5: • Cena ore: Fame 0/5: • Spuntino serale ore: Fame 0/5: • A dormire ore: ________ Fame 0/5: ___________ • Sveglia ore:________ Fame 0/5: _____________ • Colazione ore: Fame 0/5: • Spuntino mattutino ore: Fame 0/5: • Pranzo ore: Fame 0/5: • Spuntino pomeridiano ore: Fame 0/5: • Cena ore: Fame 0/5: • Spuntino serale ore: Fame 0/5: • A dormire ore: ________ Fame 0/5: ___________ • Nel week end fai cene o pranzi fuori dal tuo solito iter? SI NO ◦ Se sì: quante? ◦ Di che entità? ◦ Ti capita di abbuffarti? ◦ Ti capita di aspettare il week end per poter andare a mangiare fuori? ▪ Se sì: quanto è importante per te il pasto del week end (0-10) • Come cambia il tuo stile di vita nel week end? • Note aggiuntive • Da quanto tempo mangi con questo stile alimentare? • Prima come mangiavi? Descrivi le differenze sostanziali dallo stile attuale e gli effetti sul tuo peso/forma fisica • Come mangiavi in adolescenza? Come eri fisicamente in adolescenza? E da bambino/a? Descrivi brevemente le differenze dall’attuale stile alimentare
